ダイビングメディカルチェック ダイビング参加申込書 🤿 ダイビング参加申込書 記入後に送信してください 1基本情報 2免責同意書 3メディカル 👤 参加者の基本情報 氏名(楷書)※ 生年月日※ 電話番号 メールアドレス 記入日※ 🏫 コース情報 インストラクター名 受講コース名 未成年者ですか? 18歳以上 18歳未満 未成年の方は保護者の同意が必要です。 保護者氏名※ 続柄 次へ:免責同意書 → 📋 非代理店開示および同意書 以下の内容をよくお読みください。 私は、当ショップおよび/または私が参加するプログラムに関連するいずれの PADI Instructors および Divemasters 個人を含む PADI Member(「メンバー」)も、各種のPADI商標を使用し、PADIのトレーニングを実施する許可を受けているが、彼らはPADI Americas, Inc.あるいはその親会社、子会社、および系列会社(「PADI」)の代理人、従業員、あるいはフランチャイズ加盟者ではないことを理解し、これに同意します。 私はさらに、メンバーのビジネス活動は独立して行われるもので、PADIにより所有あるいは運営されるものではないこと、またPADIのダイバー・トレーニング・プログラムの基準はPADIが定めるものであるが、メンバーのビジネス活動および日常のPADIプログラムの実施について、PADIは責任を負うものではないことを理解します。 また私は、活動中に怪我あるいは死亡事故が発生した際、PADIに対して責任義務を追求するものではないことを理解し、これに同意します。 上記の「非代理店開示および同意書」の内容を読み、理解し、同意します。 ⚠️ 免責同意およびリスク負担の認諾表明 スキン・ダイビングおよびスクーバ・ダイビングのリスクと免責事項についてお読みください。 私は、スキン・ダイビング及びスクーバ・ダイビングが重い傷害や死亡に至る危険を伴うことを承知していることをここに確認します。私は、圧縮空気を使用するダイビングには減圧症、塞栓症その他の高圧による傷害などの一定の危険が伴い、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解しています。 私はまた、ダイビング・ポイントの近くに再圧チャンバーがない場合であっても、このダイビング講習を受けることを選択します。私は、このダイビング講習に私が参加した結果として生じる、私と私の家族、財産、相続人または譲受人に対する傷害、死亡またはその他の損害については、担当インストラクター、受講するショップ、PADIインターナショナルおよびその関連会社はいかなる形においても責任を負うことはないことを了解し、それに同意します。 私はさらに、成年に達しており、この免責同意書に署名する資格があるか、または私の親権者、保護者の文書による同意を得ています。私は、ここに記載されている条件が契約であることを理解しており、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知のうえで自由意志でこの書式に署名します。 上記「免責同意およびリスク負担の認諾表明」の内容を読み、理解し、すべての条項に同意します。 参加者署名(枠内に指で署名してください)※ 👆 ここに指で署名 ✕ クリア 保護者署名(未成年者の場合) 👆 ここに指で署名 ✕ クリア ← 戻る 次へ:メディカルチェック → 🏥 ダイバーメディカル|参加者チェックシート すべての質問に正直にお答えください。「はい*」は医師の評価が必要になる場合があります。女性への注意:妊娠中または妊娠予定の場合はダイビングをしないでください。 1これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。 はい いいえ A欄 – 詳細 胸部・心臓・弁の手術、植え込み型医療機器(ステント・ペースメーカー等)、気胸、慢性肺疾患。 はい いいえ 喘息・喘鳴・重度アレルギー・気道詰まり(過去12ヶ月・身体活動に制限)。 はい いいえ 心臓に関係する問題・病気(狭心症・心不全・心臓発作・脳卒中等)、心臓の状態を整える薬を服用。 はい いいえ 気管支炎再発・現在咳/肺気腫(過去12ヶ月)。 はい いいえ 肺・呼吸・心臓・血液に関する症状(過去30日)。 はい いいえ 245歳を超えています。 はい いいえ B欄 – 詳細(45歳以上の方) 現在喫煙・ニコチン使用。 はい いいえ 高コレステロール。 はい いいえ 高血圧。 はい いいえ 50歳未満での突然死・心疾患・脳卒中の近親者。 はい いいえ 3中程度の運動(1.6km/14分歩行、200m水泳等)をするのに苦労します。または過去12ヶ月に健康上の理由で身体活動に参加できませんでした。 はい* いいえ 4目、耳、または鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。 はい いいえ C欄 – 詳細 副鼻腔の手術(過去6ヶ月)。 はい いいえ 耳の疾病・手術・難聴・平衡感覚障害。 はい いいえ 副鼻腔炎の再発(過去12ヶ月)。 はい いいえ 眼の手術(過去3ヶ月)。 はい いいえ 512ヶ月以内に手術を受けました。または過去の手術に関係する問題が継続しています。 はい* いいえ 6意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。 はい いいえ D欄 – 詳細 頭部外傷による意識喪失(過去5年)。 はい いいえ 持続性の神経傷害・疾病。 はい いいえ 偏頭痛の再発・予防薬服用(過去12ヶ月)。 はい いいえ 意識消失・失神(過去5年)。 はい いいえ てんかん・発作・けいれん・予防薬服用。 はい いいえ 7現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、薬物・アルコール依存症で治療中(または過去5年以内に治療が必要でした)。または学習障害・発達障害と診断されたことがあります。 はい いいえ E欄 – 詳細 医療・精神科治療が必要な行動・気分・精神状態。 はい いいえ うつ病・自殺念慮・パニック発作・未治療の双極性障害。 はい いいえ 継続治療が必要な精神状態・学習/発達障害。 はい いいえ 薬物・アルコール依存症(過去5年)。 はい いいえ 8腰痛、あるいはヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。 はい いいえ F欄 – 詳細 日常活動を制限する腰痛の再発(過去6ヶ月)。 はい いいえ 背部・脊椎の手術(過去12ヶ月)。 はい いいえ 薬・食事制限が必要な糖尿病・妊娠性糖尿病(過去12ヶ月)。 はい いいえ 身体能力を制限する未治療のヘルニア。 はい いいえ 活動性・未治療の潰瘍・創傷、または潰瘍手術(過去6ヶ月)。 はい いいえ 9胃や腸に(最近の下痢も含めて)問題があったことがあります。 はい いいえ G欄 – 詳細 人工肛門手術(医師診断なし)。 はい いいえ 医療的処置が必要な脱水(過去7日)。 はい いいえ 頻繁な胸焼け・逆流・胃食道逆流症(GERD)。 はい いいえ 活動性・未治療の潰瘍性大腸炎・クローン病。 はい いいえ 肥満手術(過去12ヶ月)。 はい いいえ 10処方薬を服用しています(避妊薬またはメフロキン以外の抗マラリア薬は除く)。 はい* いいえ 服用している薬 ⚠️ 医師の評価が必要な可能性があります。「はい*」に回答された項目があります。ダイビングコースに参加するには医師による評価と同意が必要です。インストラクターにご相談ください。 ✍️ 参加者宣誓文 私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは現在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意いたします。 上記の参加者宣誓文を読み、すべての回答が正確であることを宣誓します。 参加者署名(メディカルチェック用)※ 👆 ここに指で署名 ✕ クリア ← 戻る ✉️ 送信する