ダイビングメディカルチェック

ダイビング参加申込書

🤿 ダイビング参加申込書

記入後に送信してください

1基本情報
2免責同意書
3メディカル
👤 参加者の基本情報
🏫 コース情報

未成年の方は保護者の同意が必要です。
📋 非代理店開示および同意書
以下の内容をよくお読みください。
⚠️ 免責同意およびリスク負担の認諾表明
スキン・ダイビングおよびスクーバ・ダイビングのリスクと免責事項についてお読みください。

👆 ここに指で署名

👆 ここに指で署名
🏥 ダイバーメディカル|参加者チェックシート
すべての質問に正直にお答えください。「はい*」は医師の評価が必要になる場合があります。
女性への注意:妊娠中または妊娠予定の場合はダイビングをしないでください。
1これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。
A欄 – 詳細
胸部・心臓・弁の手術、植え込み型医療機器(ステント・ペースメーカー等)、気胸、慢性肺疾患。
喘息・喘鳴・重度アレルギー・気道詰まり(過去12ヶ月・身体活動に制限)。
心臓に関係する問題・病気(狭心症・心不全・心臓発作・脳卒中等)、心臓の状態を整える薬を服用。
気管支炎再発・現在咳/肺気腫(過去12ヶ月)。
肺・呼吸・心臓・血液に関する症状(過去30日)。
245歳を超えています。
B欄 – 詳細(45歳以上の方)
現在喫煙・ニコチン使用。
高コレステロール。
高血圧。
50歳未満での突然死・心疾患・脳卒中の近親者。
3中程度の運動(1.6km/14分歩行、200m水泳等)をするのに苦労します。または過去12ヶ月に健康上の理由で身体活動に参加できませんでした。
4目、耳、または鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。
C欄 – 詳細
副鼻腔の手術(過去6ヶ月)。
耳の疾病・手術・難聴・平衡感覚障害。
副鼻腔炎の再発(過去12ヶ月)。
眼の手術(過去3ヶ月)。
512ヶ月以内に手術を受けました。または過去の手術に関係する問題が継続しています。
6意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。
D欄 – 詳細
頭部外傷による意識喪失(過去5年)。
持続性の神経傷害・疾病。
偏頭痛の再発・予防薬服用(過去12ヶ月)。
意識消失・失神(過去5年)。
てんかん・発作・けいれん・予防薬服用。
7現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、薬物・アルコール依存症で治療中(または過去5年以内に治療が必要でした)。または学習障害・発達障害と診断されたことがあります。
E欄 – 詳細
医療・精神科治療が必要な行動・気分・精神状態。
うつ病・自殺念慮・パニック発作・未治療の双極性障害。
継続治療が必要な精神状態・学習/発達障害。
薬物・アルコール依存症(過去5年)。
8腰痛、あるいはヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。
F欄 – 詳細
日常活動を制限する腰痛の再発(過去6ヶ月)。
背部・脊椎の手術(過去12ヶ月)。
薬・食事制限が必要な糖尿病・妊娠性糖尿病(過去12ヶ月)。
身体能力を制限する未治療のヘルニア。
活動性・未治療の潰瘍・創傷、または潰瘍手術(過去6ヶ月)。
9胃や腸に(最近の下痢も含めて)問題があったことがあります。
G欄 – 詳細
人工肛門手術(医師診断なし)。
医療的処置が必要な脱水(過去7日)。
頻繁な胸焼け・逆流・胃食道逆流症(GERD)。
活動性・未治療の潰瘍性大腸炎・クローン病。
肥満手術(過去12ヶ月)。
10処方薬を服用しています(避妊薬またはメフロキン以外の抗マラリア薬は除く)。
服用している薬
⚠️ 医師の評価が必要な可能性があります。
「はい*」に回答された項目があります。ダイビングコースに参加するには医師による評価と同意が必要です。インストラクターにご相談ください。

✍️ 参加者宣誓文
👆 ここに指で署名